Le concept de retrait relationnel précoce
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La première description clinique du comportement de retrait
durable chez le jeune enfant en dehors de l’autisme appartient
à Engel et Reischman, en 1956, avec le cas célèbre
de Monica, âgée de 18 mois.
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Atteinte d’une fistule œsophagienne et nourrie
par sonde en attendant le rétablissement de la continuité
digestive, Monica souffre de relations très perturbée
avec sa mère.
Celle ci est très gênée par la sonde,
et elle est aussi très déprimée, isolée
et maltraitée par son mari.
Monica est hospitalisée dans un état sévère
de retrait et d’anorexie avec un retard staturo-pondéral
et développemental sévère.
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Cependant elle développe un attachement de plus en
plus net vis à vis de son médecin et son évolution
ultérieure favorisée par celle de sa mère
et de leur relation sera plutôt positive et sera suivie
par Engel pendant 25ans.
Engel et Schmale proposent que la réaction de conservation/dépression
retrait de l’énergie soit un processus défensif
de base pour conserver l’énergie dans les situations
critiques.
Fraiberg avait décrit un mécanisme de défense
analogue, le figement, observé dès l’âge
de trois mois chez des enfants soumis à des situations
relationnelles très pathologiques.
Menahem décrit deux cas de retrait intense chez des
enfants avec un retard de croissance sévère.
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Le retrait est un élément majeur de la réponse
du bébé de deux à trois mois à
l’altération de la relation qui se produit
lors de l’expérience du visage immobile ou
en clinique lors de la dépression maternelle.
Le comportement de retrait est aussi l’un des plus
stables, au cours du développement, malgré
les changements majeurs qui se produisent dans les trois
premières années de la vie.
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Le comportement de retrait relationnel précoce est donc un
signal d’alarme important.
Le répertoire défensif du bébé est en
effet initialement assez limité, et se centre surtout autour
de la protestation et du retrait.
Le retrait est plus difficile à repérer que la protestation,
et pourtant il intervient dans de nombreuses situations de la psychopathologie
précoce, de façon manifeste ou accessoire, qu’il
s’agisse de troubles causés d’abord par un trouble
relationnel, ou par un trouble organique, comme dans la douleur intense
et durable.
La réaction de retrait prolongé de l'enfant est un élément
essentiel de la clinique de la plupart des grands ensembles diagnostiques
de la petite enfance :
dépression, troubles envahissants du développement,
troubles de l'attachement, troubles anxieux, syndrôme post-traumatique,
troubles sensoriels...
La réaction de retrait est donc un élément
d'alarme essentiel auquel le pédiatre ou la puéricultrice
doivent porter une attention toute particulière au cours de
l'examen de routine du bébé.
Le comportement de retrait dans la psychopathologie
précoce.
A droite et en jaune les situations où le retrait est un
élément constant du tableau clinique, à gauche
et en bleu celles ou il apparaît sans être constant.
Ainsi, le comportement de retrait apparaît–il comme
une part importante du répertoire comportemental du jeune
enfant, et comme un signal d’alarme qu’il est critique
de percevoir tôt, et de ne pas banaliser.
Le retrait relationnel pourrait être la forme précoce
de la dépression et le mode d’entrée dans celle-ci.
Nous n’avons pas trouvé dans la littérature,
d’instrument de mesure du retrait relationnel chez le jeune
enfant avant 2 ans, et nous en avons donc construit un : l’échelle
d’alarme détresse bébé.
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Construction et validation de l’échelle Alarme Détresse
BéBé (ADBB).
L’échelle a été
construite en cherchant les items les moins sensibles au développement,
et les plus facilement repérables lors d’un examen
pédiatrique de dépistage, par exemple en service
de Protection Maternelle et Infantile (PMI).
Elle comporte 8 items cotés de 0 à 4.
La note « normale » est donc de 0 et le maximum à
32.
Les items suivent l’ordre qu’adopte un professionnel
qui rentre en contact avec un bébé : expression
du visage, contact visuel, activité corporelle (tête,
tronc et membres), gestes d’auto stimulation, niveau de
l’expression vocale, vivacité de la réponse
à la stimulation, capacité de mise en relation avec
l’autre, et attractivité,
L’examen pédiatrique est très riche en stimulations
variées, dans un ordre assez constant, de façon
à la fois assez intense et relativement brève, et
permettant d’évaluer le niveau de la réponse
du bébé.
L’étude de validation a eu lieu dans le service de
PMI de l’Institut de Puériculture de Paris, entre
1997 et 1998, avec 60 enfants âgés de 2 mois à
2 ans (Guedeney & Fermanian, 2001).
L’étude a concerné tous les nouveaux enfants
consultants (non malades, non porteurs d’une pathologie
existante cause de retrait, non prématurés).
La limite inférieure de 2 mois fut choisie pour éliminer
toute influence périnatale.
Les enfants étaient cotés simultanément par
un expert (A. Guedeney) et par le pédiatre et la puéricultrice
de façon indépendante.
L’échelle s’est montrée facile à
utiliser en pratique clinique.
Une bonne corrélation fut obtenue entre le pédiatre
et la puéricultrice quand ils cotaient indépendamment
le niveau de retrait de l’enfant en utilisant l’échelle.
La note seuil de 4/5 a donné la meilleure sensibilité
(0.82), et la meilleure spécificité (0.78),
ceci signifie qu'un enfant est jugé sans retrait à
4 et en retrait à 5 et au dessus. cette note seuil a été
établie par rapport au niveau
de risque pour le développement, évalué avec
les critères de Choquet, Facy, Laurent et Davidson. ces
critères de risques psycho sociaux avaient été
établis dans le même arrondissement Parisien, en
1982. L’échelle a alors une bonne cohérence
interne (Cronbach à 0.83).
Traductions disponibles de l'échelle
:
Français
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Anglais
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Allemand
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Italien
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Suédois
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Brésilien
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Espagnol
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Castillan
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Portuguais
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Hébreux
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Arménien
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Hollandais
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Translations credits :
Italian : Dra Vania Valoriani,Firenza
Catalan and Castillan : Dr Jorge Tizon, Barcelona
Dutch : Pr Peter De Chateau, Nijmegen
German : M. Moralès-Huet & Claudia Klier, Wien
Hebrew : Ruth Feldman & Miri Keren, Bar-Ilan university
Portugal : Barbara Figereido, Porto
Brazil : Franciso Baptista Assumçào, Sao Paulo.
Dra Simone Facuri- Lopez, Belo -Horizonte.
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